Dlaczego są  kolejki do lekarzy?

Wstęp

W grupie krajów bogatych, do których aspiruje Polska, potrzeby zdrowotne stają się pierwszoplanowymi potrzebami społecznymi. Koresponduje to z koncepcją piramidy potrzeb Maslowa. W miarę jak ulegają zaspokojeniu potrzeby niższego rzędu, pojawia się potrzeba zaspokojenia potrzeb wyższego rzędu. W krajach o wysokim poziomie życia  potrzebą pierwszoplanową jest  aby trwało ono jak najdłużeji by było związane z maksymalną możliwą sprawnością. Dlatego sfera ochrony zdrowia  jest traktowana priorytetowo. Pociąga to za sobą coraz to większe kwoty przeznaczane na ochronę zdrowia. Również w Polsce potrzeby zdrowotne wysuwają się na czoło potrzeb społecznych.1 Zgodnie  z Diagnozą Społeczną 2013 zmieniają się wartości Polaków. Wg badań prof. Janusza Czapińskiego mniej cenimy Kościół i rodzinę, natomiast  rośnie znaczenie zdrowia. 2

1.  Zarys systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Podstawą do kształtowania się systemu opieki zdrowotnej w Polsce jest 68 artykuł Konstytucji RP, który mówi, że każdy obywatel, niezależnie od stanu majątkowego, ma prawo do opieki zdrowotnej, zaś władze publiczne mają obowiązek zapewnić wszystkim równy dostęp do świadczeń zdrowotnych, finansowanych z funduszy publicznych. Podstawy prawne opieki zdrowotnej w Polsce określają dwie ustawy: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych3 i ustawa o działalności leczniczej.4

Przemiany ustrojowe w Polsce i reformy systemu służby zdrowia spowodowały przemiany w sektorze świadczenia usług medycznych. Rynek zakładów opieki zdrowotnej zachował w pewnym stopniu istniejące rozwiązania, stawał się jednak coraz bardziej zbliżony do istniejącego w krajach Europy Zachodniej. System zdrowotny w Polsce jest z jednej strony oparty na zasadzie solidaryzmu społecznego – zakłada nieodpłatność usług, powszechne płacenie składek zdrowotnych i nie wyklucza żadnego obywatela. Każdemu przysługuje równe prawo do ochrony zdrowia, które nie zależy od jego zarobków i sytuacji materialnej. Z drugiej strony gospodarka wolnorynkowa umożliwiła wykształcenie się szerokiego wachlarza usług i produktów oferowanych przez prywatne przedsiębiorstwa. Głównym źródłem finansowania jest ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ), składkami na to ubezpieczenie obciążani są obywatele. NFZ organizuje cyklicznie konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych i zawiera umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ze świadczeniodawcami, którzy zaproponowali najkorzystniejsze warunki.

Przez System Opieki Zdrowotnej rozumie się osoby i instytucje, zobowiązane do zapewnienia opieki zdrowotnej ludności. W Polsce system opieki zdrowotnej bazuje na ubezpieczeniu w NFZ. Zakres udzielanych świadczeń oraz warunki ich przyznawania określa ustawa. Uczestnikami tego systemu są:  pacjenci, Narodowy Fundusz Zdrowia (instytucja ubezpieczenia zdrowotnego, która pełni funkcję płatnika), świadczeniodawcy (zakłady opieki zdrowotnej- publiczne i niepubliczne, praktyki lekarskie, pielęgniarskie, apteki i inne jednostki). Organami kontroli i nadzoru są: Państwowa Inspekcja Sanitarna (Sanepid), Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna, wojewoda i wojewódzkie centrum zdrowia publicznego, Ministerstwo Zdrowia oraz konsultanci krajowi w poszczególnych specjalnościach medycznych.

Lecznictwo podzielone jest na podstawową opiekę zdrowotną(POZ), ambulatoryjną specjalistyczną opiekę zdrowotną (AOS) oraz lecznictwo szpitalne. Podstawą systemu jest lekarz POZ (lekarz rodzinny). Ma on pod opieką populację ok. 2 500 zadeklarowanych do niego podopiecznych, których w przypadku choroby diagnozuje i leczy, kieruje do poradni AOS lub na leczenie szpitalne, oraz w stosunku do których ma obowiązek prowadzić profilaktykę i oświatę zdrowotną. Poradnie specjalistyczne prowadzą diagnostykę i leczenie na podstawie skierowania lekarza POZ. Poradnie, do których nie jest wymagane skierowanie, to: okulistyczna, ginekologiczno-położnicza, onkologiczna, psychiatryczna, skórno-wenerologiczna i stomatologiczna. Nie jest ono też konieczne w przypadku chorych na gruźlicę, zarażonych wirusem HIV, osób represjonowanych, inwalidów wojennych, osób uzależnionych od różnych substancji, takich jak alkohol, środki odurzające. W przypadku, kiedy diagnostyka i leczenie tego wymagają, chorzy przyjmowani są do szpitala. Następuje to w wyniku otrzymania skierowania od lekarza POZ lub AOS a w przypadkach nagłych (w stanach zagrożenia życia) odbywa się bez skierowania.

2. Główne problemy ochrony zdrowia.

2.1. Krótka analiza demograficzna.

Chorobowość jest zjawiskiem związanym z wiekiem. Im starsza populacja tym większa częstotliwość chorób układu krążenia, onkologicznych ale również innych. W związku z tym kluczowym dla oceny problemów zdrowotnych jest wskazanie na proces starzenia się społeczeństw, który dotyczy świata, Europy i Polski. Wykres1 przedstawia zmiany w długości życia Polaków od 1950 do 2005r. W 2009r.kobiety w Polsce żyły przeciętnie 80,1 lat, natomiast mężczyźni- 71,5 lat, co stanowi o ponad 5 lat więcej w stosunku do lat 90 tych poprzedniego stulecia.

Wykres 1. Długość życia Polek i Polaków w latach 1950- 2006.

Na świecie osób w wieku  60+ było w 2008r. 765.4 milionów, a w 2030r. będzie ich ponad 1,4 biliona. W Unii Europejskiej osoby w wieku  65+ stanowiły w 2008r. 17.1%,  w 2060r. stanowić będą 30% ogółu populacji. Osoby  w wieku 80+  stanowiły w 2008r. 4.4% populacji, w 2060r. stanowić będą do 12.1%. W Polsce osoby w wieku  65+ stanowiły  w 1990r. 10,2%,  13,6% w 2008r., a za nieco ponad 15 lat, w 2030r., stanowić będą 22,3% populacji. 5,6,7

Poza starzeniem się, istotnym procesem demograficznym  jest  sukcesywne zmniejszanie się liczby ludności w Polsce. Prognozę dla Powiatu Szczecineckiego przedstawiają  tabela 1i  wykres 2.8

Wykres 2. Starzenie się populacji w Powiecie Szczecineckim.

Liczba ludności w naszym powiecie wynosi nieco ponad 77 000 osób. Wprawdzie w 2011- 2016 populacja zmniejszy się o ok. 141 osób, jednakże w przedziale wiekowym 64+ zwiększy się aż o ok. 2841  osób!!! Ma to zasadnicze znaczenie dla prognozowanych na najbliższą dekadę potrzeb zdrowotnych na naszym terenie, albowiem głównie to te osoby, których ilość tak szybko będzie przyrastać, będą ustawiać się w kolejce po świadczenia zdrowotne.

2.2. Aspekty finansowe ochrony zdrowia.

2.2.1. Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce.

Zasadniczym źródłem finansowania systemu jest obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ). Obywatele obciążeni są składką ubezpieczeniową, stanowiącą 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony). W 2011 roku NFZ wydał na koszty świadczeń zdrowotnych 56 241 540 tys. zł, w tym m.in.: na podstawową opiekę zdrowotną7 347 291 tys. zł, na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną 4 175 970 tys. zł, na leczenie szpitalne 24 144 121 tys. zł, na refundację leków 8 551 097 tys. zł. W zamyśle organizatorów ochrony zdrowia POZ- finansowany w ok. 12% środków NFZ przeznaczonych na świadczenia zdrowotne- powinien zabezpieczyć ok. 50% potrzeb zdrowotnych obywateli. Na tym polega kluczowa rola POZ w każdym systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia.       

Coraz bardziej istotnym uzupełnieniem świadczeń finansowanych przez NFZ są usługi udzielane na zasadzie bezpośredniej odpłatności ze strony pacjentów lub finansowane przez firmy abonamentowe, prywatne firmy ubezpieczeniowe, czy pracodawców. Obecnie strumień tych pieniędzy to ok. 30% wydatków Polaków na usługi zdrowotne. Wiele czynników powoduje intensywny rozwój sektora prywatnych usług zdrowotnych. Zasadniczymi elementami są niezadawalający dostęp i jakość świadczeń gwarantowanych przez NFZ oraz wzrost potrzeb zdrowotnych, wynikających m.in. z postępu medycyny i  ze starzenia się populacji w Polsce. Sprzyja temu również zamożność społeczeństwa. Prywatni inwestorzy coraz częściej decydują się na działalność w tym sektorze. W 2009 r. rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce osiągnął wartość 27,9 mld zł, co stanowiło wzrost o około 8% w porównaniu do 2008 r. – czytamy w raporcie firmy badawczej PMR pt. „Rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce 2010. Prognozy rozwoju na lata 2010-2012”.9

Problemem państw rozwiniętych, który w coraz większym stopniu dotyczy również Polski, jest wzrost wydatków na ochronę zdrowia i ich efektywne wykorzystanie.10  Poniżej w tabeli 2 zestawiono wydatki NFZ na świadczenia zdrowotne w poszczególnych latach w tys. zł.

Tabela 2. Wydatki NFZ na świadczenia zdrowotne.11

W okresie lat 2001- 2010  wydatki na ochronę zdrowia w Polsce podwoiły się. W 2001 roku  w przeliczeniu na jednego mieszkańca wynosiły 629 dolarów amerykańskich(USD), a w roku 2010- 1389 USD. W Niemczech z kolei analogicznie wynosiły  2748 USD i  4338 USD.12

Głównymi przyczynami wzrostu kosztów w ochronie zdrowia są:13

• postęp w  medycynie (75%),
• uwarunkowania demograficzne- starzenie się społeczeństw,
• inflacja medyczna, zwana inaczej efektem Baumola, który zakłada, że wzrost wydajności w opiece medycznej jest znacznie niższy niż w innych sektorach ekonomii,
• rosnące oczekiwania społeczeństwa,
• uwarunkowania polityczne,
• presja za zwiększanie nakładów na ochronę zdrowia per capitaponieważ w Polsce należą do najniższych w Unii Europejskiej.

2.2.2.Wydatki na zdrowie w Polsce, w porównaniu do innych państw OECD.14, 15

Tabela 3 przedstawia wydatki na ochronę zdrowia w państwach OECD- udział procentowy  w  PKB . Tabela 4 przedstawia  wydatki na ochronę zdrowia  na 1 mieszkańca w USD.

Tabela 3. Udział procentowy PKB w wydatkach na zdrowie.

Tabela 4. Wydatki na ochronę zdrowia  na 1 mieszkańca w USD.

Polacy na świadczenia zdrowotne wydają obecnie ok. 100 mld złotych rocznie (ok. 65 mld. NFZ i ok. 35 mld. wydatki  prywatne). Pozornie jest to duża kwota.  Jednakże wydatki te w przeliczeniu na osobę, z uwzględnieniem siły nabywczej, należą do najniższych pośród krajów OECD. Odbiegają przy tym znacznie od wydatków w rozwiniętych krajach zachodnioeuropejskich oraz, w mniejszym stopniu, od środków przeznaczanych na ochronę zdrowia w Czechach, na Słowacji i Węgrzech. Niższe niż w Polsce wydatki na ochronę zdrowia w przeliczeniu na 1 mieszkańca wśród krajów OECD zanotowano tylko w trzech krajach członkowskich: Turcji, Chile i Meksyku.Jednocześnie udział wydatków na zdrowie jako procent PKB w Polsce także znajduje się poniżej średniej wśród krajów OECD. Oczekiwany wzrost zamożności społeczeństwa, wzrost długości życia i następująca zmiana stylu życia oraz przeprowadzenie reform służby zdrowia w Polsce wskazują na konieczność istotnego zwiększenia wydatków na ochronę zdrowia w kolejnych latach. Na uwagę zasługuje fakt, że prawie we wszystkich europejskich krajach OECD udział publicznych wydatków na ochronę zdrowia przekracza 70%, a pozycja Polski w tym zestawieniu odpowiada średniej dla krajów OECD, co może świadczyć o tym, że dynamika wzrostu wydatków publicznych i prywatnych w kolejnych latach nie powinna się znacząco różnić. Bardzo ważnym spostrzeżeniem płynącym z zestawienia w tabeli 3 jest fakt, że w ostatnich latach w krajach OECD, mimo kryzysu utrzymywał  nadal wzrost wydatków na ochronę zdrowia.

Lawinowo rosnące wydatki na opiekę zdrowotną stają się coraz większym wyzwaniem dla wszystkich państw. Problemowi temu poświęcone jest aktualne opracowanie renomowanej firmy konsultingowej Deloitte.16 Starzenie się społeczeństw w sposób dramatyczny zwiększa popyt na usługi zdrowotne.Wg wspomnianego raportu wydatki na ochronę zdrowia w 2014 roku na świecie będą stanowiły 10,5 proc. PKB, w Polsce 7,6 proc., w najbliższych latach będą rosnąć  o 5,3 proc. rocznie. Co znaczy, że w ciągu względnie krótkiego czasu, najbliższych 5 lat,  budżet naszego NFZ powinien zwiększyć się z 65 na 80 miliardów złotych rocznie. Te obciążenia i dynamika ich wzrostu we wszystkich państwach porównuje się z wydatkami na zbrojenia w czasach zimnej wojny.

Ostatnio w szczecineckim Temacie zamieszczony był spory artykuł poświęcony dostępności do świadczeń okulistycznych w naszym powiecie.17 Mniejsze wydatki na zdrowie ogółem, na tle innych państw mają swoje odbicie również w tym segmencie usług. Wykres 3 przedstawia liczbę przeprowadzanych zabiegów usunie?cia zac?my na 1 mln mieszkan?ców w 2008 roku w poszczególnych krajach.18 Patrząc na ten wykres oraz na tabele 2 i 3 trudno się dziwić, że w Polsce wykonujemy ok. 4 tyś. operacji zaćmy na 1 mln. mieszkańców a w np. Francji 9,5 tyś. Bo przecież w Polsce w 2008 roku wydaliśmy na ochronę zdrowia ok. 1,2 tys. dolarów na jedną osobę a we Francji trzy razy tyle- 3,75 tys. dolarów.  W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że jesteśmy bardziej efektywni, albowiem przy budżecie trzy razy mniejszym wykonaliśmy tylko dwa razy mniej tych zabiegów.

Wykres 3. Ilość zabiegów usunięcia zaćmy na  1 mln mieszkańców w 2008 roku.

Ten ostatni wątek można rozszerzyć o pytanie, czy nasze składki na NFZ są efektywnie wykorzystane na tle innych państw? Zagadnienie to zostało opracowane w  ranking skuteczności ochrony zdrowia opracowany przez  prestiżowy serwis ekonomiczny Bloomberg.19 Zgodnie z tym opracowaniem, biorąc pod uwagę stosunek nakładów i efektów (czyli próbując opowiedzieć na pytanie co polski pacjent otrzymuje z NFZ za swoją składkę) polski system ochrony zdrowia należy do jednych z najbardziej efektywnych na świecie. W rankingu tym wyprzedziliśmy takie kraje jak USA, Niemcy, Holandia czy Dania. To wcale nie znaczy, że polski pacjent ma lepszą opiekę zdrowotną niż niemiecki. Znaczy to tylko tyle, że w Polsce pieniądze ubezpieczonego są lepiej wykorzystane, ale ponieważ w przeliczeniu na jednego obywatela jest ich znacznie mniej to i opieka jest gorsza. 

2.2.3. Przykłady innych wydatków Polaków na tle wydatków na NFZ.

Trudności z dostępnością do świadczeń medycznych w ramach NFZ goszczą od wielu latna czołówkach mediów krajowych i lokalnych. Ciekawym zestawieniem jest porównanie wydatków Polaków na inne, wydaje się znacznie mniej ważne w stosunku do zdrowia, usługi i produkty.

Na podstawie powszechnie dostępnych danych20, 21, 22, 23 w tabeli 5 ujęto roczne  strumienie pieniędzy na wybrane wydatki  przeciętnego „Kowalskiego” w odniesieniu do wydatków na NFZ.

Tabela 5. Roczne wydatki Polaków w przeliczeniu na 1 osobę.

Z powyższego zestawienia wynika m.in., że przeciętny Polak na alkohol i papierosy wydaje nieco więcej niż wynosi składka na NFZ a wydatki na  telefonię  komórkową są porównywalne.Powszechne narzekania na funkcjonowanie opieki zdrowotnej  w kontekście tych zestawień potwierdza znaną prawdę, że dobro „darmowe” jest słabo cenione.

2.2.4. Koszty utrzymania systemu NFZ.

Narodowy Fundusz Zdrowia jest źle oceniany w odbiorze społecznym. W badaniu CBOS z 2013 roku jedynie 12 proc. ma dobre zdanie o tej instytucji a źle ocenia jej działanie  82 proc. respondentów.24 Myślę, ta ocena jest w dużym stopniu zrozumiała. Jako lekarz i kierownik podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotne mam również wiele zastrzeżeń  do NFZ, szczególne w zakresie nadmiernej regulacji. Jednakże, często spotykam się ze strony pacjentów oraz czasami w mediach tabloidowych z nieprawdziwymi uwagami dotyczącymi kosztów funkcjonowania systemu.

Plan finansowy na rok 2014 zakłada przychody z tytułu składki na poziomie 63 479 324 tyś. złotych. Koszty administracyjne będą wynosić 702 939 tyś. złotych, w tym  wynagrodzenie pracowników 312 461 tyś. złotych.25  Z tych danych wynika, że koszty utrzymania systemu pochłaniają ok. 1 proc. składki a koszty pracownicze to mniej niż 0,5 proc. składki. Nigdzie na świecie nie ma tak taniego systemu. W Czechach koszt utrzymania powszechnego  systemuubezpieczeń zdrowotnych wynosi 4 proc. składki a w  państwach „starej unii” jest to 6-8 proc.26  

W związku z tym, wiele doniesień medialnych(„Gigantyczne nagrody w NFZ. Jakie nagrody dostają urzędnicy NFZ?”, „Była prezes NFZ Agnieszka Pachciarz otrzyma 51 tyś. odprawy”, „NFZ wydaje miliony na swoje siedziby a pacjenci w kolejkach”, itp.)które kształtują opinię społeczną nie mają merytorycznego uzasadnienia i zniekształcają albo zafałszowują rzeczywistość. Koresponduje to zresztą z przytoczonym wcześniej raportem Bloomberga przedstawiającym ranking efektywności ochrony zdrowia w poszczególnych krajach.

Tak jak wspomniałem mam wiele zastrzeżeń do funkcjonowania NFZ. Dotyczą one raczej jakości zarządzania i prowadzenia polityki zdrowotnej czego wyrazem jest szereg absurdów w funkcjonowaniu całego systemu.

Oto kilka z nich:„Mężczyzna o wzroście 182 cm z chorobą Leśniowskiego-Crohna nie dostanie w szpitalu skutecznego leku, jeżeli waży więcej niż 60 kg. Resort zdrowia uzależnia bowiem podanie medykamentu od BMI (wskaźnika masy ciała) pacjenta, który w tym wypadku nie może przekroczyć 18. To tym większy absurd, że cierpiących na chorobę Leśniowskiego-Crohna standardowo leczy się sterydami, po których przybierają na wadze, więc rzadko kiedy spełniają ministerialne wymagania. A NFZ nie musi płacić za nowoczesne leki. Ta paranoiczna sytuacja zbliża nasz kraj nie do zielonej wyspy a dzikiego kraju w trzecim świecie.”- mówi  DGP prof. Leszek Paradowski z Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Szpital dostał karę 300 tys. zł za to, że nie trzymał się przepisów i leczył pacjentów, którzy np. za dużo ważyli. „Dziś na 450 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna do terapii kwalifikuje się dwóch.” 27

Kolejnym przykładem absurdu, szczególnie w kontekście szczupłości kadr lekarskich, jest obarczanie lekarzy czynnościami administracyjnymi. Od trzech lat przy wypisywaniu recept, lekarze obarczeni są obowiązkiem sprawdzania poziomu odpłatności. Okazuje się, że przy sprawdzaniu poziomu refundacji średni czas wypisywania recepty wynosi 320 sek. a bez tego 154 sek.28  Różnica przy 40 pacjentach dziennie daje 2 godzinny które mogłyby być spożytkowane na przyjmowanie chorych.

Podobnych absurdów można wyliczyć bez liku. Jak choćby konieczność funkcjonowania poradni specjalistycznej 3 razy w tygodniu przy poziomie finansowania który wypełnia 1 dzień w tygodniu albo wprowadzenie wymagań które nie mają żadnego uzasadnia merytorycznego.

Jak widać  przedstawione fakty potwierdzają zasadę, że  nie może być jednocześnie tanio i dobrze. Osobiście wolał bym aby urzędnicy w NFZ zarabiali więcej i podejmowali mądre decyzje. Część działań wynika nie z niekompetencji ale z celowego zamiaru ograniczenia świadczeń i tym samym wydatków, co w kontekście  przedstawionych wcześniej faktów jest poniekąd zrozumiałe.I tak trzymając się takiej logiki,  jeżeli endokrynolog w Szczecinku może przyjmować 2 razy w tygodniu, a NFZ wymaga aby poradnia funkcjonowała 3 razy,  to  jest ona likwidowania a pacjenci w ogóle  nie są przyjmowani.

2.3. Postęp w medycynie – główny sprawca kolejek.

Jak zaznaczyłem  wcześniej postęp medycyny w 75% przyczynia się do wzrostu kosztów w ochronie zdrowia. Dobrą tego ilustracją  jest postęp w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej. Przez prawie całą dotychczasową historię człowieka była to choroba śmiertelna. Stosowane do niedawna leczenie wprawdzie normalizowało zmiany chorobowe we krwi, jednakże nie miało żadnego wpływu na wydłużenie  życia. Pacjenci żyli do ok. 4 lat od rozpoznania z medianą 2,5 roku(tj. połowa umierała do 2,5 roku od rozpoznania).W latach 90tych w laboratoriach firmy Novartis opracowano lek Glivec. W 2001 FDA(amerykańska Agencja Żywności i Leków) zatwierdziła to lekarstwo do stosowania   w USA. Spowodowało ono rewolucję w leczeniu  tej choroby. Ponad 80% chorych bez objawów i w dobrostanie żyje min. 7 lat. Jest tylko jeden problem- lek trzeba zażywać codziennie a  kosztleczenia to 10 tys. złotych miesięcznie.

Oto historia chorej z 2011 roku. „Historię 30 letniej Anny opisaliśmy wczoraj w opolskim wydaniu "Gazety Wyborczej" i na portalu Gazeta.pl. Będąc w 20. tygodniu ciąży, dowiedziała się, że ma przewlekłą białaczkę szpikową. Poddano ją terapii interferonem - lekiem bezpiecznym dla płodu. Leczenie prowadzą dr Dariusz Woszczyk i dr Katarzyna Kościów z oddziału hematologii Szpitala Wojewódzkiego. Jednak skuteczność interferonu wynosi ok. 15 procent, podczas gdy terapia glivekiem - lekiem najnowszej generacji - daje aż 98 proc. wyleczeń. Terapia glivekiem jest jednak droga: miesięczny koszt to 9 tys. zł. Szpital Wojewódzki ma kontrakt z NFZ-etem na leczenie glivekiem, ale tylko na kontynuację już prowadzonych terapii. W kontrakcie nie uwzględniono przypadków leczenia nowo rozpoznanych białaczek.”29 

Do czasu kiedy leku nie było, problem kosztu nie istniał, a chorzy po prostu umierali. W  chwili pojawienia się lekarstwa pojawił się problem jak za to zapłacić.  Opisana wyżej chora Anna lek dostała, bo wyraził na to indywidualną zgodę NFZ. Ciąża jest istotnym elementem zwiększającą wrażliwość a przekaz medialny zrobił swoje. Ale jak  możemy zorientować się z opisanej historii „Szpital Wojewódzki ma kontrakt z NFZ-etem na leczenie glivekiem, ale tylko na kontynuację już prowadzonych terapii.”  Dla chorych z nowym zachorowaniem pieniędzy na refundację leku już nie ma.

Dzisiaj nie ma problemu sfinansowania naprawdę skutecznego leku na HIV, bo takiego leku nie ma. Ale w  laboratoriach od wielu lat prace trwają. Ocenia się, że koszt wynalezienia jednego leku  to kwota od 4 do 12 mld. dolarów. „Jutro” dla zarażonych wirusem może przynieść informację, że lek wynaleziono. Ale pojawi się problem  wydatku który dzisiaj w budżecie NFZ i prywatnym nie jest uwzględniony.

Mimo rosnących nakładów następuje coraz większy „rozjazd” pomiędzy nakładami  na ochronę zdrowia a kosztami  wynikającymi  z postępu medycyny. Czy w kontekście opisanej wyżej historii do utrzymania jest w Polsce zasada, że wszystko „za darmo” w każdym asortymencie. Nie myślę w tym miejscu o tym aby pacjent chory na białaczkę był zdany na siebie w zakupie Glivecu. Niewielu chorych może sobie na to pozwolić. Lek ten w 100% powinien być refundowany. Ale czy np. usługi stomatologa powinnny być w ramach ubezpieczenia dla wszystkich, czy tylko dla dzieci, młodzieży i kobiet w ciąży? Tym bardziej, że wielu w ogóle nie dba o higienę  jamy ustnej, a koszty stomatologa może są wysokie, ale dla wielu osiągalne. Czy pacjent który leży w szpitalu nie powinien dopłacać np. 10 zł. dziennie  do wyżywienia? W domu też ponosi na to wydatki i chyba większe niż 10 zł. dziennie. Podobnych  pytań można zadać wiele.

Z kolei koszt  120tys. rocznie i przez wiele lat na Glivec dla nikogo nie jest możliwym. 

2.4. Dostępność do kadr lekarskich.

Najnowszy raport OECD i Komisji Europejskiej w Polsce stan ochrony zdrowia w Europie, min. przedstawia ilość lekarzy w przeliczeniu na 1000 mieszkańców. Wykres 4  prezentuje zebrane dane.30  

Wykres 4. Ilość lekarzy w państwach  europejskich. Zmiany w latach 2000- 2010.

Z powyższej tabeli wynikają  następujące fakty:

1. W UE przeciętnie na 1000 mieszkańców przypada 3,4 lekarza.
2. Najwięcej lekarzy w Europie przeliczeniu na 1000 mieszkańców przypada  w Grecji (6,1), niżej uplasowała się Austria (4,8), dalej Norwegia(4,1), Szwajcaria, Hiszpania i Portugalia  (po 3,8), w Niemczech wskaźnik ten wynosi 3,7.
3. W Polsce na 1000 mieszkańców przypada 2,2 lekarza i jest to najmniej w UE.
4. W ciągu  10 lat od 2000 roku we wszystkich krajach europejskich zwiększyła się ilość lekarzy w stosunku do mieszkańców z wyjątkiem Polski i Estoniigdzie na 1000 mieszkańców w tym okresie zaobserwowano 0,1 proc. lekarza mniej. Największy przyrost odnotowano w Grecji i Wielkiej Brytanii- 3,3 proc.

A jak wygląda wyżej przedstawiony wskaźnik w Powiecie Szczecineckim? Wg danych Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie31  w naszym powiecie, na dzień 25 lutego 2013 roku  zarejestrowanych jest 123 lekarzy (łącznie z emerytami)  co daje ok. 1,6 lekarza na 1000 mieszkańców!!!

Równie dramatyczna jest charakterystyka demograficzna samych lekarzy. Spośród 82,3 tyś.  aktywnych zawodowo lekarzy w Polsce aż 23 proc. to osoby powyżej 60 roku życia. W niektórych specjalnościach 30 proc. do lekarze po 60 roku życia.32

4. Niechęć polityków do zajmowania się problemami ochrony zdrowia.

Do 2007 roku w Polsce finansowanie ochrony zdrowia odbywało się z budżetu państwa. Nikt już nie pamięta realiów tamtego czasu. Ja pamiętam,  chociażby cegiełki zbierane w szpitalach na podstawowe środki czystości, mrożenie na wiele miesięcy krwi na  podstawowe badania laboratoryjne (które dzisiaj wykonuje się od ręki)  aby doczekać zakupu odczynników niezbędnych do wykonania badań, czy też ustawiającą się  o godzinie 4.00kolejkę do przychodni rejonowej przy ulicy 28-Lutego w Szczecinku po wypisanie recepty. Konieczność reformowania systemu opieki zdrowotnej postulowano od samego początku transformacji ustrojowej. Dopiero jak groziła całkowita zapaść systemu podjęto działania. 6 lutego 1997 roku, Sejm głosami rządzącej wówczas SLD uchwalił ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i powołaniu Kas Chorych. W 1999 roku ustawę tę wprowadził rząd AWS Jerzego Buzka. Od samego początku spotykało się to z krytyką SLD która po przegranych jesienią wyborach w 1997 roku  przeszła do opozycji.

W 2001 roku wybory wygrało SLD i wprowadziło na mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia. Było to spełnieniem obietnic z kampanii wyborczej w której obiecywano likwidację Kas Chorych („ wymyślonych” zresztą przez tą formację i uchwalonych jej głosami w 1997 roku). Funkcjonowanie NFZ  było oczywiści obszarem krytyki  ówczesnej opozycji   z PO na czele. Dzisiaj, z perspektywy czasu wielu komentatorów uważa, że oprócz afer korupcyjnych to „problemy” z NFZ  były przyczyną klęski wyborczej SLD w 2005 roku.

Po doświadczeniach rządów Jerzego Buzka i Leszka Millera nikt już nie chce podejmować istotnych zmian w systemie ochrony zdrowia, mimo narastających problemów.Ani rządy PIS  w latach 2005-2007 ani  PO od 2007 roku nie podjęły działań w tym zakresie, mimo wcześniejszej krytyki systemu. PO wykazywało zapał we wprowadzaniu reform tak długo jak długo prezydentem był Jarosław Kaczyński który zapowiadał zawetowanie zmian. Od momentu kiedy prezydentem jest Bronisław Komorowski i pojawiła się możliwość reform  zapał gwałtownie ustał. Osobiście nie jestem tym zdziwiony. Ale w czasach PiS też nie było lepiej. W 2006 roku prof. Zbigniew Religa- ówczesny minister zdrowia w rządzie  PiS,  w Sejmie przedstawił plan „historycznychzmian”(jak określił)   w ochronie zdrowia, min.: „Stworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych (określenie, co się pacjentowi należy w ramach opłacanej składki) do połowy przyszłego roku.”, “Stworzenie sieci szpitali, tak żeby mogły stać się dochodowe.” (Te, które sobie nie poradzą, chciano zlikwidować.” . “Wprowadzenie dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych” (tak aby  każdy  mógł się dodatkowo ubezpieczyć za własne pieniądze.)33  Na zapowiedziach się skończyło.Jeden zproblemów dotyczy małych szpitali, które z powodów geograficznych i demograficznych powinny być zlikwidowane. W pobliżu Szczecinka jest powiat ludnościowo zbliżony do szczecineckiego gdzie istnieją dwa szpitale,  a jeszcze do niedawna mieliśmy dwa pełnoprofilowe szpitale w niedalekim mieście porównywalnym wielkościowo do naszego. Podnosił również ten temat w 2006 roku prof. Zbigniew Religa chcąc likwidować szpitale na Śląsku.34 

Wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, rozwiązania które powszechnie funkcjonuję w innych krajach, było również, zgłaszanym od kilku lat zamiarem PO. Niestety jak czytamy w Rzeczpospolitej w wydaniu z 10 marca br., a więc sprzed kilku dni, rząd wycofuje się z tego pomysłu. Okazuje się, że trudno będzie ludziom wytłumaczyć, że krok ten nie będzie tworzeniem ochrony zdrowia dla bogatych a zbliżają się przecież wybory.35  A pewne jest, że w toku kampanii wyborczej tak to będzie przedstawiane przez konkurentów politycznych.

Z kolei PiS obecnie proponuje powrót do budżetowej ochrony zdrowia, czyli systemu sprzed 1997 roku. I tak, jeżeli ta partia wygra wybory to po 17 latach  historia zmian systemowych w polskiej ochronie zdrowia zatoczy pełne koło.

5.  Wnioski i podsumowanie.

Ale wróćmy do postawionego w tytule pytanie- dlaczego stoimy w kolejkach do lekarzy?

1. Z punktu widzenia ekonomii odpowiedź jest prosta. Ponieważ popyt jest większy niż podaż a cena nie jest regulatorem, albowiem pacjent- konsument wszystko otrzymuje za darmo. Nie trzeba dużego wysiłku aby wyobrazić sobie, że gdybyśmy mogli bez pieniędzy pójść do sklepu i wziąć tyle ile potrzebujemy, to szybko w sklepach byłyby pustki i kolejki pod nimi. Podobną sytuację pamiętają starsi z lat 80tych kiedy wprawdzie towary w sklepach były sprzedawane, ale w związku z urzędowo zaniżanymi cenami i nadmiarem pieniądza mieliśmy brak równowagi pomiędzy podażą a popytem, czego wyrazem były kolejki i kartki. Wydawało by się, że nic prostszego jak wprowadzić wolny rynek usług zdrowotnych gdzie cena będzie regulatorem  i nie będzie problemu.  Zaznaczyć trzeba, że nigdzie w Europie nie ma w pełni wolnego rynku w opiece zdrowotnej. Wynika to z  odrębności ekonomiki ochrony zdrowia oraz z faktu że wprowadzenie go, nawet w krajach bogatych, spowodowało by wykluczenie dużej części społeczeństwa  z dostępu do opieki zdrowotnej. W Ameryce, jednym z bogatszych państw,  do czasu Obamacare (jak powszechnie nazywa się przyjętą w 2010  roku reformę wprowadzającą system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych) 15 proc. społeczeństwa (tj. ok. 50 milionów ludzi) nie posiadała żadnego ubezpieczenia zdrowotnego. Specyfiką polskiej rzeczywistości, w związku z tym, że wszystko jest za darmo, jest nadmierne i nieuzasadnione  korzystanie ze świadczeń zdrowotnych. Wiele krajów ogranicza to wprowadzając, często symboliczne  współpłacenie.
2. Podstawowym problemem opieki zdrowotnej w Polsce jest brak jakiejkolwiek wizji funkcjonowania systemu czego wyrazem jest 13 prezesów NFZ w ciągu 11 lat funkcjonowania tej instytucji.Powszechną praktyką jest krytykowanie rządzących, przedstawianie planów naprawy sytuacji po czym wycofywanie się z nich. Wobec wojny totalnej w życiu politycznym naszego Kraju, dla każdej opozycji darem z nieba jest sytuacja jak rządzący zaczynają reformować opiekę zdrowotną albowiem jest to obszar bardzo wdzięczny dla wszelkich wypowiedzi demagogicznych i populistycznych, przekłamań i do grania na niskich instynktach z kategorii „wszyscy mamy takie same żołądki”. Z tego powodu wynika niechęć do podejmowania istotnych zmian w tym zakresie.
3. 3.    Jednak, parafrazując klasyka „stłuczenie termometru nie spowoduje braku gorączki”. Napięcia w systemie ochrony zdrowia w trójkącie zainteresowanych – pacjentów, lekarzy i płatnika (kto by nim nie był), będzie narastać i rolowanie problemów będzie możliwe, jeżeli w ogóle, w bardzo  krótkiej perspektywie czasowej.
4. Uwzględniając budżet NFZ i kontraktowany zakres usług, z systemu niewiele więcej można wycisnąć. Pewną rezerwą jest zmniejszenie wyceny niektórych procedur co już ma miejsce, czy likwidacja małych szpitali co jest trudne z powodów politycznych. Nie poprawi to w odczuwalny dla chorego sposób sytuacji- o poprawie dowie się w mediach.  Niezbędnym jest zwiększenie poziomu finansowania.W Radiu Maryja apele ojca dyrektora o finansowe wsparcie rozgłośni znajdują pozytywny oddźwięk,albowiem środowisko słuchaczy, skądinąd nie najbogatszych, zdaje sobie sprawę, że sam Duch Święty to za mało aby rozgłośnia mogła funkcjonować. Jako praktykujący lekarz niestety często spotykam się z postawami pacjentów i ich rodzin które lekceważą związek pomiędzy pieniędzmi (wielkością  budżetu NFZ),   a zdolnością do zapewnienia świadczeń zdrowotnych na oczekiwanym poziomie.Często słyszę wypowiedzi które wskazują na skrzywiony obraz realiów w jakich funkcjonuje ochrona zdrowia w ramach NFZ-„ Przecież wszyscy jesteśmy ubezpieczeni i płacimy”. Tylko, że to płacenie jest niewspółmierne do potrzeb.
5. 5.    Oddzielnym problemem jest dostęp do kadr medycznych. Mamy do czynienia z tak dużym niedoborem lekarzy, że nawet gdy pacjent chce skorzystać z usług na zasadzie odpłatności, coraz częściej, ze zdziwieniem  dowiaduje się, że musie czekać w kolejce.Kilkanaście lat temu z niezrozumiałych dla mnie powodów założono, że wystarczy 1,9 lekarza na1000 mieszkańców. Mimo widocznych od wielu lat trendów zrobiono niewiele aby  zwiększyć nabór na studia lekarskie, zmniejszyć poziom emigracji lekarzy czy wspomóc kształcenie specjalistów. Niezbędnym jest stworzenie warunków nie tylko do kształcenie lekarzy  w większej ilości ale również do skłonienia ich do pozostania w Kraju. 
6. Oczekiwana Polaków w zakresie dostępu do ochrony zdrowia są bardzo wysokie. Oczekujemy poziomu świadczeń jak w najbogatszych państwach. Również wielu znanych polityków na poziomie krajowym powołując się na Konstytucję  i sprawiedliwość społeczną twierdzi, że chorym w Polsce należy się właśnie taki poziom  świadczeń w ilości nieograniczonej. Tylko jak zapewnić szwajcarski poziom ochrony zdrowia przeznaczając na nią cztery razy mniej środków na mieszkańca. Każdy może zaobserwować, że kraje bogatsze mają  lepszy poziom opieki zdrowotnej, biedniejsze gorszy, a  jest i wiele tak biednych, że w nich opieka zdrowotna nie istnieje.

Sektor ochrony zdrowia  wymaga kompleksowych zmian, które uwzględnią wzrost poziomu finansowania,  stworzenie warunków do kształcenia większej ilości lekarzy oraz podjęcia szeregu działań zmieniających zasady udzielania świadczeń, m.in. określenia koszyka świadczeń. Wielu ekspertów oraz polityków wie co robić. Sensowne rozwiązania zakładają, że wszystkim będzie lepiej,  ale jednym dużo lepiej innym trochę  lepiej. Jest to trudne do zaakceptowania przez szerokie rzesze społeczeństwa, większość woli aby wszyscy mieli gorzej. Bo niestety jest to sfera która jest w naszej mentalności pogrobowcem PRLu. Czy nie warto abyśmy zgodzili się na współpłacenie kiedy jest możliwe? Równocześnie,  abyśmy  nie mieli sytuacji jak opisana Anna chora na białaczkę. Przecież zakup leku za 10 tys. złotych co miesiąc jest prawie dla każdego niemożliwy. Warto to rozważyć w kontekście tego, że nie wiadomo kto jutro będzie Anną.Jeżeli nic się nie zmieni, to biorąc pod uwagą postęp medycyny i inne poruszone w tym materiale elementy, nadal wszystko w każdej ilości  będzie za darmo, ale na co raz więcej  świadczeń kolejka będzie przypadać„za sto lat”, a historii jak ta opisująca chorą na białaczkę Annę bez liku. Niezbędnym jest znalezienie rozwiązań gdzieś pośrodku wolnego rynku i „wszystkiego za darmo”. Wprawdzie zdrowie jest wartością bezcenną i jego wartość nie sposób wyrazić w pieniądzu ale wszystko co je zapewnia- praca lekarzy, pielęgniarek i innych, zakup materiałów niezbędnych do wykonywani świadczeń, lekarstwa, media, wywóz odpadów, polisy ubezpieczeniowe, itp. ma konkretną wartość pieniężną.